Las prepagas están obligadas por la Ley 26.682 y sus resoluciones complementarias a cubrir todas las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO) sin demoras ni trabas administrativas. Cuando una prepaga niega o retrasa una autorización sin justificación médica válida, el afiliado tiene derecho a reclamar administrativamente y, si no hay resolución favorable, escalar a la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) o a la Justicia. En 2025, la SSS recibió 28.400 reclamos formales contra prepagas, con resolución favorable al afiliado en el 62% de los casos.
Pasos para reclamar una cobertura negada
- Paso 1: Solicitar por escrito la denegación de cobertura, con firma y sello de la prepaga. Sin constancia escrita, no hay reclamo formal posible.
- Paso 2: Presentar reclamo ante el área de Atención al Socio de la prepaga, exigiendo respuesta por el mismo medio en 48 horas para urgencias y 10 días hábiles para trámites programados.
- Paso 3: Si no hay respuesta o esta es insatisfactoria, presentar queja ante la Superintendencia de Servicios de Salud (sssalud.gov.ar) o llamar al 0800-222-SALUD (72583).
- Paso 4: En casos urgentes (cirugía, medicación oncológica), solicitar medida cautelar ante el Juzgado de Familia o Civil con turno de guardia, que suele resolverse en 24–48 horas.
Coberturas que no pueden negarse bajo ningún concepto
Según el PMO actualizado por Resolución 1/2024 del Ministerio de Salud, no pueden negarse: internaciones de urgencia, parto y cesárea, tratamientos oncológicos, diálisis, medicamentos para HIV/SIDA, salud mental (hasta 40 sesiones anuales) y discapacidad (sin límite de prestaciones). La abogada especialista en salud Verónica Soria, del Centro de Estudios de Derecho a la Salud, advirtió que "la prepaga puede pedir segunda opinión médica pero no puede demorar más de 72 horas la autorización de una prestación urgente sin incurrir en responsabilidad civil y penal".
